登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表

地點(單位或系所):(行政單位請加註『本部』『醫學院區』) 

 檢查人姓名:

檢查日期:(例如:1000401)

一、屋外是否有下列廢棄容器?(若左列選『有』,請繼續回答右列;如有未清除之情形,請馬上動手清除) 

1.空瓶、空罐:

是否已清除? 

2.陶甕、水缸:

是否已清除? 

3.杯子、碟子、盤子、碗:

是否已清除? 

4.鍋、壺:

是否已清除? 

5.保麗龍製品或塑膠製品:

是否已清除? 

6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠):

是否已清除? 

7.廢輪胎:

是否已清除? 

8.廢棄冰箱或洗衣機:

是否已清除? 

9.其他(任何廢棄容器或雜物):

是否已清除? 

二、您的住家或辦公室內外,是否有種花、種菜或水生植物?(若左列選『有』,請繼續回答右列,並請確實執行)

10.花盤、花瓶、插水生植物容器

是否一週換水一次、並洗刷乾淨?

11.花盆底盤

是否一週換水一次、並洗刷乾淨?

12.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等)

是否有加蓋密封?

 三、其他(若左列選『有』,請繼續回答右列,並請確實執行)

13.積水地下室

 是否有清除?

14.冰箱底盤、開飲機水盤

是否一週換水一次、並洗刷乾淨?

15.寵物水盤

是否一週換水一次、並洗刷乾淨?

16.戶外暫不使用的容器

是否倒置並保持乾燥?

17.竹林中的積水竹筒

是否鋸於竹節?

18.樹幹上的樹洞

是否以土填滿並種小花等植物?

19.青苔(室內外環境)

是否有清除?