個別晤談服務預約申請單(醫學院區使用)

您所填寫之資料僅用於本組個別晤談服務申請使用,若您同意,請填寫下列資料。

*為必填


第一部分 基本資料

姓名               生日:西元日     

身分證字號   性別*  

學號               身份            部別

學院                科系                    學制             年級   

電話               地址     E-mail

親密關係狀況:已婚-     未婚-

家庭關係狀況:父    母   父母婚姻狀況   兄:人   姊:人   弟:人   妹:

緊 急 聯絡人:姓名    關係     電話


第二部分 需求評估

來源     擬談議題*自我情緒生涯情感人際家庭課業其他

申請晤談議題或困擾之簡述:

個人簡介:

請用三個形容詞介紹自己:

出生、發展、求學、就業……等特殊經歷:

人際概況:

學習概況:

可晤談時間

    星期時段*0820-09100920-10101020-11101120-12101330-14201430-15201530-1620

    星期時段0820-09100920-10101020-11101120-12101330-14201430-15201530-1620

    星期時段0820-09100920-10101020-11101120-12101330-14201430-15201530-1620

    【請儘量多填寫方便時段,以增加晤談媒合成功機會…】  

晤談需求急迫性*


第三部分 自我評估

請以近兩週之健康狀況填寫下列問題:

最近是否有情緒低落* ,低落程度(0-5分):,說明:

   *0為無情緒低落,5為情緒非常低落

最近是否有失眠現象* 請簡述情形:

最近是否飲食不正常* 請簡述情形:

最近是否身體不舒服* 請簡述情形:

最近是否會常常缺課* 請簡述情形:

最近是否有自殺念頭* ,意念程度(0-5分):,說明:

其他現象,請簡述情形:

   *0為無自殺意念,5為自殺意念非常強烈


第四部分 完成預約

請詳細閱讀以下【個別諮商同意書】,你必須同意這些條款,方可完成此次預約。如有疑問請洽詢輔導人員。

一、服務宗旨:透過與經專業訓練的輔導人員一對一的互動,協助渴望自我認識與改變的您,藉由探索您自我世界中的認知、情緒與行為,進而達到自我成長與改變。 

二、晤談關係:此晤談以一種合作關係進行,您是晤談過程中的主角,有權選擇晤談內容的方向與深度,但您真誠與開放的態度將是晤談成功的重要因素之一。 

三、免費服務:本組對本校學生之諮商服務不收取任何費用。 

四、晤談時間 

1.晤談以每次50分鐘、每週一次為原則,有特殊情形得加以調整。 

2.原則上,晤談次數為4-8為限(不含初晤),如有特殊需求可由晤談輔導員向行政個管員申請繼續晤談

3.連續無故缺席兩次連續請假三次,本組得再保留您的晤談時段。

五、取消約談:若因故無法前來晤談,請於一個工作天前以電話(校本部07-65777112234醫學院07-61511003235)或親自前來本組取消並重新預約晤談時間。若屬臨時事故,請務必儘快聯絡本組。

六、保密:您的資料與晤談內容將以機密的方式處理與保管。於本組內僅個案資料管理員與接案輔導人員會接觸您的資料。若導師或其他人士申請調閱時,需取得您的同意後,才能向本組外之必要對象公開。惟下列特殊情境除外

1.在您有危及自己或他人之生命、自由、財產與安全的情況時; 

2.  涉及法律規定通報責任(如:家庭暴力防治法、性侵害犯罪防治法、兒童及少年福利與權益保障法、學生輔導法、優生保健法等等)。

七、轉介諮商:如有師長或家長轉介晤談,非經由您的同意或上述特殊狀況外,亦不透露晤談內容,但是否持續晤談及晤談次數得提供給轉介晤談者。

八、有始有終:你有權利隨時終止晤談,但請您先來做結案討論

九、督導制度:為增進您的福祉與提升服務品質,輔導人員會以資料匿名方式定期接受督導,討論晤談過程與技術。


我已詳細閱讀本同意書,確實瞭解內容後*  接受諮商輔導組的諮商服務。

諮商輔導組 行政個管/諮商心理師 廖哲欣 分機3235 信箱