悲傷輔導的原則

(台南神學院道學碩士,宗教社會工作學系教授)
陳宗仁 撰

        聖經傳道書2:2-8說:「生有時,死有時;裁種有時,拔除有時;殺害有時,醫治有時;拆毀有時,建造有時;悲傷有時,歡樂有時;哀慟有時,舞蹈有時;同房有時,分房有時;親熱有時,冷落有時;尋找有時,遺失有時;保存有時,捨棄有時;撕裂有時,縫補有時;緘默有時,言談有時;愛有時,恨有時;戰爭有時,和平有時。」就是告訴我們人生是在生與死、建造與拆毀、得與失等等交替和循序漸進中成長成熟,人類生命也因此得以延續下去。
  我們每一個人,在一生中都會遭受許多無法避免的失落,例如:父母、兄弟姊妹,配偶、兒女的死亡或離異;離開你所喜愛的工作或朋友;失去身體的健康;失去寵物;甚至失去未來的美夢等,都會帶給你或週遭的人傷感哀慟。悲傷在英文埵部Gbereavement, grief and mourning 三個字,其意略有不同。bereavement 是陷入失落時的一種狀態。事實上,悲傷(to bereave)是指剝奪、奪去、使喪失(to take away, to rob, to dispossess)之意。雖然它有暗示因為失落而帶來不快樂之意,但這並不是其原意。grief 是指一個人遭遇失落或被奪去心愛的人或物時所產生的一種悲哀、憤怒和罪惡感的感覺。更正確地說,你若沒有被奪去或喪失你心愛的人時,你就不會有傷慟。但是被奪去或喪失心愛的人或物時,不是每一個人都會表現出悲傷。mourning 是指悲傷的公開表現,其表現方式與社會、文化和習俗有很大的關係。本文是以 grief(悲傷)為主加以討論。
壹、沃登的四類悲傷的表現方式
  事實上,Elisabeth Kubler-ross 和 Robert Kavanaugh 所提的瀕死的階段亦可用以解釋悲傷的階段。英國精神科醫生 Colin Parkes 則提出:麻木 (numbness)、苦思(pining)、憂鬱(depression)、與復元(recovery)等四階段。沃登(William Worden)則提出四類悲傷的表現方式( Kalish,1985):
一、生理的悲傷表現
可分為二類即:身體的感覺與身體健康的顧慮。
(一)、依據 Erich Lindemann 對於波士頓(Boston)的 Coconut Grove 一家夜總會發生大火之後,訪問100名災民與遺族的哀慟者。他發現這些悲傷者在某一時段中(經常從二十分鐘到一個小時)會有肉體上痛苦的感覺,覺得喉嚨變緊、呼吸困難、需要嘆氣、腹部覺得空空的、肌肉無力、並有心痛緊張的感覺。Parkes (1972)另外加上啜泣與號哭,稱這些身體的痛苦感覺為「劇痛群」。這種劇痛常常發生於死亡不久(死後幾小時或幾天後)並會持續到二個星期之久。有時候,這種劇痛不會馬上產生,哀痛者常會覺得麻木,他們好像沒有感覺或根本沒有知覺,但這種麻木不會持續很久,會被另一種強烈的感覺所打斷。所以,一位悲傷的諮商者應注意悲傷者因為悲傷所產生的身體反應:
* 胃空空的感覺
* 胸口鬱悶
* 喉嚨變緊乾燥
* 對噪音的過度反應
* 呼吸困難並易喘
* 肌肉無力
* 缺乏氣力
(二)、身體健康的顧慮:「心碎」是對悲傷者的一種最古老的隱喻,事實上也是如此。根據許多有關悲傷者的研究指出,悲傷者的疾病和死亡比率都會隨著悲傷而增加,尤其是心愛的人死後的六個月內。經常表現出來的症狀是虛弱(marasmus),這種虛弱是導因於分離焦慮(separation anxiety)。另外有一些研究指出,中年寡婦的悲傷者經常有:神經質、憂鬱、害怕會發瘋、持續的恐懼、夢魘、失眠、工作能力減退和疲勞等症狀。有時亦會抱怨:頭痛、暈眩、失神、皮膚疹、消化不良、嘔吐、心臟急速跳動、胸口疼痛、及其它的生理症狀。為什麼會有這些症狀產生呢?最好的解釋是悲痛者疲勞、食慾不良、生活習慣紛亂和社會習俗的限制。更有可能是由於憂鬱和絕望而引起悲傷者的內分泌變化而對疾病的抗拒減弱。
二、認知的悲傷表現
(一)、不相信:尤其是死亡發生的很突然的時候。
(二)、紛亂困惑:會有思緒剪不斷,理還亂,精神不集中及健忘的現象。
(三)、全神貫注於思念死者和瀕死的過程:這是一種強迫性的思念,思念的內容通常是有關於如何再尋回失去的親人。有時候有關逝者遭受折磨或瀕死的念頭,甚或影像會突如其來的佔據哀悼者的心思,揮之不去。
(四)、用各種方式與死者夢會,這樣使哀慟者覺得人還是活著。
三、情緒的悲傷表現
(一)、憂鬱、悲傷和憂愁
(二)、痛苦、困難和負擔的減輕
(三)、罪惡感與憤怒
(四)、否認
(五)、精神的問題
四、行為的悲傷表現
(一)、睡眠失常, 如失眠和驚醒
(二)、食慾反常
(三)、恍惚、心不在焉
(四)、從社會人群撤退
(五)、在正常的夢或夢魘中夢見死者
(六)、常做嘆氣
(七)、持續的過度活動,如想要走出家門或無法專心閱讀書報
(八)、哭泣
(九)、避開死者的遺物
(十)、接近死者常去的地方或保留死者的遺物的完整
貳、如何協助哀慟者渡過悲傷期
  悲傷的疼痛就像愛的喜樂是生命的一部分 ,它也許是愛所要付出的代價。沃登(Worden, 1982)認為要協助悲傷者渡過悲傷期,需要(Kalish,1985):
一、悲傷者必須接納失落的事實,就是死亡已經事實上發生
  若否認死亡或死亡的意義,常會導致延長、不健康的哀慟以及偶而有病理學的哀慟出現。
二、悲傷者必須接納哀慟是痛苦的
  喝酒、服用藥物包括鎮定劑;想辦法避開憤怒、悔恨和悲哀的感覺;不需要的過度工作和性等,都是哀慟者用以逃避哀慟痛苦的不健康策略。
三、悲傷者需要適應那已無死者存在的環境
  哀慟者應該面對現實,接納新的角色改變,並承擔以前死者所負的任務。
四、悲傷者需要把過去投入在死者的情感轉移到新的其他關係
  這並非對死者懷念的背叛,而是面對人生更有意義的追悼。
參、悲傷輔導原則
  悲傷輔導是協助人們在合理時間內,引發正常的悲傷,並健康地完成悲傷任務,以增進重新開始正常生活的能力。其終極目標是協助生者處理與逝者之間因為失落而引發的各種情緒困擾並完成未竟事務。Worden, J. W., 提出四個特定目標(李開敏等譯,1995):(1)增加失落的現實感。(2)協助當事人處理已表達的或潛在的情感。(3)協助當事人克服失落後再適應過程中的障礙。(4)鼓勵當事人向逝者告別,以健康的方式,並坦然地重新將感情投注在新的關係堙C下面我們提出一些輔導員有效輔導悲傷的輔導原則,讓輔導者做為參考。
一、強化死亡的真實感
  生者必須接納「死不復生」的事實,才能面對因死亡而引起的複雜情緒與反應。尤其是突然死亡,親友在毫無心理準備下接到惡耗,心中必有強烈的不真實感。強化死亡的真實感的最好方法之一,是鼓勵生者面對死亡和談論失落。例如:災難發生時你在哪裡?當時的情況怎樣?如何發生的?是誰告知你的?葬禮怎麼舉行的?親友們是如何談這件事?類似這些問題的討論都有助於檢視死亡事件的發生,來強化死亡的真實感,讓生者接受死亡發生的事實。
二、鼓勵悲傷者適度地表達悲傷情緒
  大部份哀慟的情緒都是令人不安的,例如:恐懼、無助、憤怒、愧疚、緊張、焦慮、壓抑和悲哀等。隨著這些情緒的表現在失落發生的初期會有麻木、幻聽、幻覺、幻想、混亂、託夢等悲傷行為出現。可是這些情緒和行為在遭遇失落的早期,由於親友都還處於混亂狀況中而無法被人認知,或未被察覺其哀傷的強烈程度而被忽視。輔導員應認識這些悲傷情緒和行為是一種「正常的」而鼓勵做適度地表達以紓解不安。
  輔導悲傷必須要察覺失落對悲傷者的意義及衝擊,例如:憤怒的情緒對象是誰?愧疚的具體內涵是什麼?幻聽、幻覺、幻想的內容是什麼?輔導員應適當且有效地予以評估,檢定出較為明確的問題焦點。否則,不管輔導員能引發多少或多有深度的感覺,都不算是有效的輔導。
  但是輔導過程中,輔導者引導悲傷者表達悲傷情緒時,談到與逝者的往事最好從鼓勵正向的回憶開始。如果會談時悲傷者先從負向的回憶談起,即使正向的情緒很少,輔導者也應想辦法鼓勵他談談逝者的一些好處,或過去曾享有的美好回憶。這樣才能夠讓悲傷者透過輔導再經驗對逝者的矛盾情緒。
三、幫助悲傷者適度地處理依附情結
  對悲傷者而言,頓時失去了一位長期親密的依附者,必然會產生陷入絕境的無助、恐慌、茫然、苦思的反應。輔導員應該幫助生者適度地處理這種依附情結(attachment complex),讓他確認與逝者之間過去所扮演的依附關係已經結束。他必須在失去逝者的情境中,在其往後的人生舞台重新拉起另一幕戲,扮演新的角色、建立新的關係,演出不同的人生戲碼。
  為了達成上列的目的,輔導員應該瞭解悲傷者在處理與逝者的依附關係所面對的問題。也許他捨不得離開已經全毀的家園、也許他想要儘速離開這個讓人難忘的傷心地、也許他認為建立新關係,將自己的情感從逝者身上轉移到另一個人身上對逝者是一種羞愧、也許他認為根本沒有人可以取代逝者的地位,這些質疑可能是對的,但必須協助他面對並做適當的處理。但是有個原則輔導者必須要注意的,就是不要鼓勵還處在劇痛期的悲傷者做任何重大改變生活的決定,如變賣財產、改行、換工作、領養孩子、或很快跳入一個新的親密關係中。因為在極為悲傷的時刻,情緒尚未穩定,很難有好的判斷力,並且容易產生不良適應而影響到未來新情境的適應或新關係的建立。重要的是告訴他,不要僅為減輕現在的痛苦匆促做決定,當他準備好時,自然就有能力做決定並採取行動。
四、從短期危機處理到長期悲傷療程
  面對災變、意外的傷亡,生者在完全沒有準備下所遭受的嚴重失落與心理重創是可以想像的。因為環境在非常急速中改變,以致生者無足夠的時間、精力與資源來應變,造成一種情緒上的休克,導致「休克危機」(shock crisis)。另外,生者可能在一段時間內有效地適應一些緊急的情境,但當他竭盡他的適應資源(能力)時,即造成一種源盡危機(exhaustion crisis)。在這種情況下,生者用來控制其行為的功能暫時喪失,形成崩潰狀態而產生危機。此時急需運用危機處理的方式,來發掘並協助因為危機直接受影響的生者之內在、外在資源,以增強其處理及運用資源的能力,解決目前的困擾問題。
  悲傷輔導是一種割斷依附關係的漸進過程。危機處理是在協助生者在短期內減除危機障礙和促進生活適應能力。事實上,危機只是一種暫時的現象,所有的危機必須有結束的一天。但是對某些人來說,悲傷卻是長期的疼痛,需要時間來療傷,更需要持續的支持。例如:如失落後三個月、週年忌日、逝者生日和特別節慶等都可能引發生者的哀慟。可是悲傷者週圍的親友,由於缺乏這方面的認知,常常急著想克服失落,期望悲傷者儘快恢復正常的生活和作息,導致悲傷者壓抑哀慟,使正常典型的急性悲傷變成複雜的慢性哀痛,這樣反而成為療傷的障礙之一。因此,悲傷輔導應從短期的危機處理轉為長期的悲傷療程,才能達到悲傷輔導的目標。當然,個別輔導是其中方法之一,可是限於人力,採取失喪團體(悲傷者自助團體)的團體輔導方式,應該是一個可能給予的有效而持續的支持方式。
五、輔導者應有能力辨認「正常的」與「病態的」的悲傷行為
  當一個人面對「失落」時,不只在精神上會有極度的痛苦,在身體上也會產生明顯的疼痛和變化。一般而言,在哀慟的過程中,都會感受到身體的不舒服。最普遍的症狀是:頭痛、消化不良與四肢疼痛。還有如:失眠、暴燥、不安、憂鬱、缺乏或提高食慾也是很平常的現象。有的人會從事激烈的活動,而有些人卻提不起興趣。肌肉緊張、疲勞、記憶力不好及無法專心等情形,也會伴隨哀慟而來。有些人會有過敏性的反應,另有些人會有雙手顫抖、心臟悸動、暈眩、與呼吸短促等因極度焦慮而起的特性,還有人會有與其已死的親人相似的病兆。
  一開始我曾提出沃登(William Worden)的四類悲傷的表現方式,就是要幫助輔導者有辨認悲傷行為表現的能力。在輔導過程中,輔導者會面對沒有重大失落經驗的人,誤認其正常悲傷行為表現為病態行為,而造成更為嚴重的不良適應。反之,輔導者亦有可能將正常悲傷行為當做病態行為輔導,導致延誤治療,甚至加劇悲傷的病態行為表現。因此,輔導者必須具備辨認「正常的」與「病態的」的悲傷行為的能力,才能提供高品質的服務。
  一般而言,「正常」或「病態」的辨別,應以該悲傷行為是否在常態的悲傷期間所表現而定。若常態悲傷期表現出過激的症狀,輔導者視實際情況給予適當的悲傷治療是必要的,尤其是生理上的疾病必須先確定並轉介到醫院接受治療。否則僅給予悲傷者支持並再保證這些行為其實是正常的,即能幫助他度過正常的悲傷期。如果悲傷者過了正常的悲傷期,還有下列的不良防衛或適應型態,例如:退縮、拒絕正視逝者遺像,表示悲傷者還停留在不真實感,而採取不健康的心理防衛機轉來減輕其焦慮。或長期保留與逝者有關的物品等等行為來消除分離焦慮,就是顯示出不健康的適應模式。如果濫用酒精或藥物來面對失落,而導致激化悲傷經驗,阻礙哀悼的調適過程,輔導員則需採取積極治療態度,必要時需要轉介。
六、輔導者不要採用陳腔爛調來撫慰悲傷者
  最後,我要提醒大家,悲傷輔導者不要採用那些對哀慟當事人沒有幫助的陳腔爛調,例如:「做個勇敢的男孩!」、「生活是為了活下去」、「一切很快就會結束」、「你會站起來的」、「一切將在一年內過去」「你會變好的」;「堅忍到底」....等等太過籠統卻毫無幫助的「安慰話」。
  生離死別是人生最大的創痛。人們必須藉由表達悲慟來哀悼失落,宣告分離,並且重新建立新關係。否則,必會造成身心的不適和疾病,而無法走過悲傷。
【參考書目】
iKalish, R. A.,(1985):Death, Grief, and Caring Relationship. California: Book/Cole Publishing.
jJ. William Worden,悲傷輔導與悲傷治療(Grief Counseling & Grief Therapy),李開敏等譯,初版,(台北:心理出版社,1995)